Diagnóstico del Hígado Graso

3.1 Exámenes de sangre

Los exámenes de sangre son la primera línea de investigación en la sospecha de enfermedad del hígado graso (EHGNA o MAFLD, por sus siglas en inglés) y son esenciales para un enfoque diagnóstico y terapéutico integral. Su valor radica en su capacidad para:

• Detectar daño hepatocelular: A través de la medición de enzimas hepáticas.
• Evaluar la función sintética del hígado: Indicadores de la capacidad del hígado para producir proteínas y factores de coagulación.
• Identificar factores de riesgo metabólicos: Asociados directamente con la patogénesis de la EHGNA.
• Descartar otras causas de hepatopatía: Un paso crítico en el diagnóstico diferencial.

A continuación, detallamos los exámenes de sangre más relevantes y su contextualización en el diagnóstico del hígado graso:

Panel Hepático Estándar

Este grupo de pruebas es fundamental para evaluar la integridad y función hepática. Aunque el hígado graso per se puede no causar elevaciones significativas, la presencia de inflamación (esteatohepatitis) o fibrosis sí puede alterar estos valores.

• Transaminasas (ALT/GPT y AST/GOT):
  • Contexto: La Alanina Aminotransferasa (ALT) y la Aspartato Aminotransferasa (AST) son enzimas intracelulares liberadas al torrente sanguíneo cuando hay daño hepatocelular. La ALT es más específica del hígado que la AST.
  • Conexión con EHGNA: En pacientes con EHGNA, es común observar elevaciones leves a moderadas de ALT y AST, a menudo con un patrón donde la ALT es mayor que la AST (ALT > AST), y el cociente AST/ALT es generalmente inferior a 1. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes con hígado graso, incluso con esteatohepatitis avanzada o fibrosis, pueden tener transaminasas normales, lo que subraya la limitación de estas enzimas como único marcador de enfermedad.
  • Costo-efectividad: Son pruebas de bajo costo y ampliamente disponibles, lo que las convierte en un excelente tamizaje inicial.
• Fosfatasa Alcalina (ALP):
  • Contexto: La ALP es una enzima presente en las células de los conductos biliares, hueso, placenta e intestino. Su elevación puede indicar colestasis (obstrucción del flujo biliar) o enfermedad ósea.
  • Conexión con EHGNA: En la EHGNA, la ALP suele ser normal o solo ligeramente elevada. Elevaciones significativas deberían hacer sospechar colestasis concomitante, cirrosis biliar primaria, o un proceso infiltrativo hepático.
• Gamma-Glutamil Transferasa (GGT):
  • Contexto: La GGT es otra enzima de los conductos biliares, pero también es inducible por el alcohol, ciertos fármacos y el estrés oxidativo. Es muy sensible pero poco específica.
  • Conexión con EHGNA: Frecuentemente elevada en pacientes con EHGNA, incluso más que las transaminasas. Su elevación se ha correlacionado con resistencia a la insulina, síndrome metabólico y la severidad de la esteatohepatitis. Un aumento de GGT en ausencia de consumo de alcohol significativo debe alertar sobre la posibilidad de EHGNA.
• Bilirrubina Total y Directa:
  • Contexto: La bilirrubina es un producto de desecho de la hemoglobina. Su elevación (hiperbilirrubinemia) puede indicar disfunción hepática grave, colestasis o hemólisis.
  • Conexión con EHGNA: En las etapas tempranas del hígado graso, la bilirrubina suele ser normal. Su elevación sugiere enfermedad hepática avanzada, como cirrosis descompensada, o una causa colestásica subyacente.
• Albúmina y Tiempo de Protrombina/INR:
  • Contexto: La albúmina es una proteína sintetizada exclusivamente por el hígado, y los factores de coagulación (medidos por el tiempo de protrombina y el INR) también son producidos por el hígado. Son marcadores de la función sintética hepática.
  • Conexión con EHGNA: En la EHGNA no complicada o con fibrosis leve a moderada, la albúmina y el INR suelen ser normales. Alteraciones en estos parámetros indican una disfunción hepática significativa, generalmente asociada a cirrosis avanzada o insuficiencia hepática aguda.

Marcadores Metabólicos

Dado que la EHGNA está íntimamente ligada al síndrome metabólico, la evaluación de estos parámetros es crucial.

• Glucosa en ayunas y Hemoglobina Glicosilada (HbA1c):
  • Contexto: Indicadores del control glucémico y la presencia de diabetes mellitus o prediabetes, condiciones que son factores de riesgo mayores para la EHGNA y su progresión.
• Perfil Lipídico (Colesterol Total, LDL, HDL, Triglicéridos):
  • Contexto: La dislipidemia, particularmente la hipertrigliceridemia y el bajo HDL, es común en pacientes con EHGNA y contribuye a su patogénesis.
• Insulina en ayunas y HOMA-IR (opcional):
  • Contexto: Aunque no se realizan de rutina, pueden ser útiles para cuantificar la resistencia a la insulina, un mecanismo central en la EHGNA.

Exámenes para Descartar Otras Causas de Hepatopatía

Un diagnóstico de EHGNA es de exclusión. Por lo tanto, es imperativo descartar otras causas de enfermedad hepática crónica, especialmente en pacientes con elevación de transaminasas.

• Serologías para Hepatitis Virales (VHB, VHC):
  • Contexto: La hepatitis B y C son causas comunes de enfermedad hepática crónica que pueden coexistir o simular la EHGNA.
• Ferritina y Saturación de Transferrina:
  • Contexto: Para descartar hemocromatosis hereditaria, una causa de sobrecarga de hierro que puede causar daño hepático y esteatosis.
• Anticuerpos Antinucleares (ANA), Anti-músculo liso (ASMA), Anti-LKM1:
  • Contexto: Para el cribado de hepatitis autoinmune, especialmente si hay elevaciones significativas de transaminasas.
• Alfa-1 Antitripsina:
  • Contexto: Para descartar deficiencia de alfa-1 antitripsina, que puede causar enfermedad hepática y pulmonar.
• Ceruloplasmina y Cobre Urinario de 24 horas:
  • Contexto: Para descartar enfermedad de Wilson, una enfermedad metabólica rara que causa acumulación de cobre.
• Consumo de alcohol: Aunque no es un examen de sangre directo, es fundamental interrogar sobre el consumo de alcohol. Marcadores como la GGT, el volumen corpuscular medio (VCM) o la transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) pueden ser útiles, aunque la historia clínica sigue siendo primordial.

Yo, [Nombre del Paciente], por medio de la presente, doy mi consentimiento voluntario para que se me realice una extracción de sangre con fines diagnósticos, según lo indicado por el Dr./Dra. [Nombre del Médico]. Entiendo que esta prueba es necesaria para evaluar mi función hepática, mi perfil metabólico y descartar otras condiciones médicas relevantes para mi diagnóstico de [condición sospechada, ej. sospecha de hígado graso].

He sido informado(a) sobre el propósito de la prueba, los posibles riesgos mínimos asociados (como dolor leve, hematoma o mareo transitorio), y la confidencialidad de mis resultados. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis inquietudes han sido respondidas a mi satisfacción.

Entiendo que los resultados de estos exámenes serán interpretados en el contexto de mi historial clínico y examen físico, y que se discutirán conmigo en una consulta posterior para establecer un plan de manejo adecuado.
            

3.2 Interpretación de exámenes de sangre (enzimas hepáticas)

La interpretación de los exámenes de sangre, especialmente las enzimas hepáticas, requiere un razonamiento clínico cuidadoso, integrando los resultados con la historia clínica, el examen físico y los factores de riesgo del paciente. Como internista senior, mi objetivo es ir más allá de la mera lectura de un valor numérico, buscando patrones y correlaciones que orienten el diagnóstico y el manejo.

Transaminasas (ALT y AST)

Las transaminasas son indicadores sensibles de daño hepatocelular. Su interpretación en el contexto del hígado graso es clave:

• Elevaciones Leves a Moderadas: En la EHGNA, las elevaciones suelen ser de 1 a 4 veces el límite superior de la normalidad. Un patrón típico es ALT > AST, con un cociente AST/ALT < 1. Este patrón es sugestivo de esteatohepatitis (EHNA), pero no es diagnóstico por sí solo.
• Transaminasas Normales: Es fundamental recordar que hasta el 50% de los pacientes con EHNA confirmada por biopsia pueden tener transaminasas normales. Esto significa que la ausencia de elevación no excluye la presencia de inflamación o fibrosis significativa. En estos casos, la sospecha clínica basada en factores de riesgo metabólicos debe impulsar una evaluación adicional.
• Cociente AST/ALT > 1: Cuando el cociente AST/ALT es mayor a 1, y especialmente si es mayor a 2, debe hacer sospechar fuertemente enfermedad hepática alcohólica o cirrosis de cualquier etiología. En la cirrosis, la disminución de la piridoxal fosfato (vitamina B6) en el hígado dañado reduce la actividad de ALT, mientras que la AST se libera de las mitocondrias, lo que contribuye a este patrón.
• Elevaciones Marcadas (>10 veces el LSN): Sugieren un daño hepático agudo y severo (hepatitis aguda), y rara vez se observan en la EHGNA crónica no complicada. Las causas incluyen hepatitis virales agudas, toxicidad por fármacos (ej. paracetamol), isquemia hepática, hepatitis autoinmune o enfermedad de Wilson.

Fosfatasa Alcalina (ALP)

• Niveles Normales o Ligeramente Elevados: Es el hallazgo más común en la EHGNA.
• Elevaciones Significativas (>2-3 veces el LSN): Indican colestasis. Si se acompañan de elevaciones de GGT y bilirrubina directa, la sospecha de obstrucción biliar (cálculos, tumores) o enfermedades colestásicas primarias (ej. cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria) debe ser alta, requiriendo estudios de imagen de las vías biliares (ecografía, colangio-RM).
• Fuentes Extrahepáticas: Es importante recordar que la ALP también puede elevarse por patología ósea (fracturas, Paget, metástasis) o embarazo. La co-elevación de GGT ayuda a diferenciar el origen hepático de la ALP.

Gamma-Glutamil Transferasa (GGT)

• Elevaciones Comunes en EHGNA: La GGT es una enzima muy sensible al estrés oxidativo y la resistencia a la insulina, por lo que su elevación es frecuente en pacientes con EHGNA y síndrome metabólico, incluso en ausencia de colestasis. Puede ser un marcador más temprano de daño hepático que las transaminasas en algunos casos.
• Inducción por Alcohol y Fármacos: La GGT es un marcador sensible del consumo de alcohol y de la exposición a ciertos fármacos (ej. fenitoína, barbitúricos). Es crucial correlacionar los niveles de GGT con la historia de consumo de alcohol.
• Correlación con Riesgo Cardiovascular: Niveles elevados de GGT se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2, incluso dentro del rango "normal", lo que refuerza su papel como marcador de riesgo metabólico.

Bilirrubina, Albúmina e INR

Estos parámetros reflejan la función sintética y excretora del hígado:

• Normales en EHGNA Temprana: En las etapas iniciales de la EHGNA, estos valores suelen ser normales, ya que el hígado tiene una gran reserva funcional.
• Anormalidades en Enfermedad Avanzada: La elevación de la bilirrubina, la disminución de la albúmina y la prolongación del INR son signos de disfunción hepática significativa, generalmente indicativos de cirrosis descompensada o insuficiencia hepática. Su aparición en un paciente con EHGNA sugiere progresión a una enfermedad hepática terminal y requiere una evaluación urgente.

3.3 Otros biomarcadores séricos para esteatosis y fibrosis

Como internista, la evaluación del paciente con sospecha de enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) o esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) va más allá de las transaminasas. La estratificación del riesgo de fibrosis es crucial, ya que es el principal determinante de la morbimortalidad hepática. Los biomarcadores séricos ofrecen una alternativa no invasiva para estimar la presencia de esteatosis y, más importantemente, el grado de fibrosis, ayudando a identificar a los pacientes que requieren una evaluación más profunda o una intervención terapéutica.

3.3.1 Biomarcadores indirectos de fibrosis

Estos índices combinan parámetros clínicos y bioquímicos de rutina para estimar la probabilidad de fibrosis hepática significativa. Son ampliamente utilizados en la práctica clínica por su accesibilidad y bajo costo.

Índice FIB-4 (Fibrosis-4 Index)

El FIB-4 es uno de los biomarcadores indirectos más validados y recomendados por diversas guías (AASLD, EASL) para la estratificación inicial del riesgo de fibrosis avanzada en pacientes con EHGNA. Su cálculo es sencillo y utiliza parámetros comúnmente disponibles en un perfil hepático básico:

FIB-4 = (Edad [años] × AST [U/L]) / (Plaquetas [10^9/L] × √ALT [U/L])

Interpretación:

• Valor bajo (< 1.30 o < 1.45, según la guía): Sugiere una baja probabilidad de fibrosis avanzada (F3-F4). En estos casos, la mayoría de los pacientes pueden ser manejados en atención primaria con énfasis en modificaciones del estilo de vida y control de comorbilidades metabólicas. El valor predictivo negativo (VPN) es alto (aproximadamente 90%).
• Valor intermedio (entre 1.30/1.45 y 2.67/3.25): Indica una zona gris donde el riesgo de fibrosis avanzada no puede ser excluido ni confirmado de manera definitiva. Estos pacientes requieren una evaluación adicional, generalmente con métodos no invasivos de segunda línea como la elastografía hepática.
• Valor alto (> 2.67 o > 3.25, según la guía): Sugiere una alta probabilidad de fibrosis avanzada. Estos pacientes deben ser referidos a un especialista en hepatología para una evaluación más exhaustiva, que puede incluir elastografía o, en casos seleccionados, biopsia hepática. El valor predictivo positivo (VPP) es moderado.

FIB-4 = (55 × 45) / (200 × √60) = 2475 / (200 × 7.74) = 2475 / 1548 ≈ 1.60

NAFLD Fibrosis Score (NFS)

El NAFLD Fibrosis Score es otro índice validado para predecir fibrosis avanzada en pacientes con EHGNA. Es más complejo de calcular que el FIB-4, pero también ampliamente utilizado.

NFS = -1.675 + 0.037 × Edad (años) + 0.094 × IMC (kg/m²) + 1.13 × Hiperglicemia (sí=1, no=0) + 0.99 × AST/ALT - 0.013 × Plaquetas (×10^9/L) - 0.66 × Albúmina (g/dL)

Interpretación:

• Valor bajo (< -1.455): Baja probabilidad de fibrosis avanzada.
• Valor intermedio (entre -1.455 y 0.676): Riesgo indeterminado.
• Valor alto (> 0.676): Alta probabilidad de fibrosis avanzada.

Ambos, FIB-4 y NFS, tienen un buen valor predictivo negativo para excluir fibrosis avanzada, lo que los hace útiles para "descartar" la necesidad de estudios más invasivos en pacientes de bajo riesgo.

APRI (AST to Platelet Ratio Index)

El APRI es un índice más simple, originalmente desarrollado para la fibrosis en hepatitis viral crónica, pero también se ha explorado en EHGNA. Aunque es fácil de calcular, su rendimiento para fibrosis avanzada en EHGNA es generalmente inferior al FIB-4 y NFS.

APRI = (AST [U/L] / LSN de AST [U/L]) × 100 / Plaquetas [10^9/L]

Interpretación: Un APRI > 0.7 o > 1.0 sugiere fibrosis significativa o cirrosis, respectivamente, pero con menor precisión que otros índices en EHGNA.

3.3.2 Biomarcadores directos de fibrosis y esteatohepatitis

Estos biomarcadores reflejan directamente los procesos patológicos de fibrosis o inflamación hepática. Aunque más específicos, suelen ser más costosos y menos disponibles en la práctica rutinaria.

Test ELF (Enhanced Liver Fibrosis)

El test ELF es un panel de tres biomarcadores séricos que reflejan la remodelación de la matriz extracelular: ácido hialurónico (HA), péptido procolágeno tipo III amino-terminal (PIIINP) e inhibidor tisular de metaloproteinasa 1 (TIMP-1). Es un test validado y recomendado por algunas guías para la evaluación de fibrosis.

• Ventajas: Más preciso que los índices indirectos para detectar fibrosis significativa, especialmente en la zona gris de los índices indirectos.
• Limitaciones: Mayor costo, no ampliamente disponible en todos los laboratorios.

CK-18 (Cytokeratin-18)

La citokeratina-18 (CK-18) es una proteína estructural de los hepatocitos. Niveles elevados de sus fragmentos (M30 y M65) en suero son un marcador de apoptosis y necrosis de hepatocitos, respectivamente, y se correlacionan con la actividad inflamatoria y la presencia de esteatohepatitis (EHNA).

• Utilidad: Puede ayudar a diferenciar la esteatosis simple de la EHNA, lo cual es relevante para la toma de decisiones terapéuticas.
• Limitaciones: No es un marcador de fibrosis. Su disponibilidad es limitada y no está estandarizado para uso clínico rutinario.

Pro-C3 (PRO-C3 peptide)

El péptido procolágeno tipo III (PRO-C3) es un biomarcador emergente que refleja la formación de colágeno tipo III, un componente clave de la fibrosis hepática. Se ha mostrado prometedor en la evaluación de la progresión de la fibrosis en EHGNA.

• Utilidad: Podría ser un marcador dinámico de la progresión de la fibrosis y la respuesta al tratamiento.
• Limitaciones: Todavía en investigación, no de uso clínico generalizado.

4. Métodos Diagnósticos por Imagen

Los métodos de diagnóstico por imagen son pilares fundamentales en la evaluación de la enfermedad del hígado graso, tanto para la detección de esteatosis como para la estimación de la fibrosis. Como internista, entiendo que la elección de la modalidad de imagen debe ser costo-efectiva, accesible y adecuada para la pregunta clínica específica. Estas herramientas nos permiten visualizar el parénquima hepático, cuantificar el contenido graso y, en algunos casos, evaluar la rigidez del tejido como un marcador indirecto de fibrosis.

4.1 Ecografía

La ecografía hepática es, por excelencia, el método de imagen de primera línea para la detección de esteatosis hepática debido a su amplia disponibilidad, bajo costo, naturaleza no invasiva y ausencia de radiación. Es a menudo el primer estudio de imagen solicitado por el internista ante la sospecha de hígado graso o como hallazgo incidental en un estudio abdominal por otra causa.

4.1.1 Principios y Características Ecográficas de la Esteatosis

La esteatosis hepática se caracteriza ecográficamente por la acumulación de triglicéridos dentro de los hepatocitos. Esta acumulación aumenta la ecogenicidad del parénquima hepático, es decir, lo hace aparecer más brillante en la imagen de ultrasonido.

Hallazgos ecográficos típicos de esteatosis hepática:

• Hígado brillante o hiperecogénico: El parénquima hepático aparece más brillante que el parénquima renal o esplénico adyacente. Este es el signo más característico.
• Atenuación posterior del haz de ultrasonido: A medida que el ultrasonido atraviesa el tejido graso, pierde energía más rápidamente, lo que resulta en una disminución de la ecogenicidad de las estructuras más profundas del hígado.
• Borramiento o dificultad para visualizar los vasos intrahepáticos: Los márgenes de las venas porta y suprahepáticas pueden ser difíciles de definir debido al aumento de la ecogenicidad circundante.
• Hepatomegalia: Aunque no es un signo directo de esteatosis, un hígado graso puede estar aumentado de tamaño.

4.1.2 Gradación de la Esteatosis por Ecografía

La ecografía permite una gradación cualitativa de la esteatosis, aunque esta es subjetiva y operador-dependiente. La gradación se basa en la intensidad de los hallazgos mencionados:

• Esteatosis leve (Grado 1): Aumento difuso y sutil de la ecogenicidad hepática, con visualización normal del diafragma y de los vasos intrahepáticos.
• Esteatosis moderada (Grado 2): Aumento moderado de la ecogenicidad, con ligera atenuación del haz de ultrasonido en el parénquima profundo y cierta dificultad para visualizar los vasos porta y las paredes de los vasos suprahepáticos. El diafragma aún es visible.
• Esteatosis severa (Grado 3): Aumento marcado de la ecogenicidad, con atenuación significativa del haz de ultrasonido que impide la visualización del diafragma y de los vasos intrahepáticos.

4.1.3 Indicaciones y Limitaciones

Indicaciones:

• Detección inicial: En pacientes con factores de riesgo metabólicos (obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia) o elevación inexplicable de transaminasas.
• Exclusión de otras patologías: Permite descartar otras causas de hepatomegalia o elevación de enzimas hepáticas, como obstrucción biliar, tumores o cirrosis macronodular.
• Seguimiento: Puede ser útil para observar cambios en la esteatosis a lo largo del tiempo, aunque con las limitaciones de su naturaleza cualitativa.

Limitaciones:

• Sensibilidad limitada: La ecografía puede no detectar esteatosis si el contenido graso es inferior al 20-30%.
• Subjetividad: La gradación de la esteatosis es cualitativa y depende de la experiencia del operador.
• No cuantificable: No proporciona una medida cuantitativa del porcentaje de grasa hepática.
• Pobre para fibrosis: La ecografía convencional no es una herramienta fiable para evaluar el grado de fibrosis. Aunque signos indirectos de cirrosis (nodularidad, esplenomegalia, ascitis) pueden ser detectados, no permite diferenciar grados de fibrosis previos a la cirrosis establecida.
• Limitaciones técnicas: La obesidad severa, el gas intestinal y la falta de cooperación del paciente pueden dificultar la obtención de imágenes de calidad.

HALLAZGOS:
Hígado con aumento difuso de la ecogenicidad, mayor que el parénquima renal adyacente, compatible con esteatosis hepática. Se observa atenuación moderada del haz de ultrasonido en el lóbulo hepático derecho, con dificultad para visualizar parcialmente las paredes de los vasos porta y suprahepáticos. El diafragma es visible. No se identifican lesiones focales. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Vesícula biliar sin litiasis. Bazo de tamaño y ecogenicidad normales.

GRADO DE ESTEATOSIS: Moderada (Grado 2).

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Esteatosis hepática moderada. Se recomienda correlación clínica y bioquímica. Considerar estudios adicionales para evaluación de fibrosis si existen factores de riesgo metabólicos o elevación persistente de transaminasas.
            

4.3 Tomografía Computarizada (TC) en el diagnóstico del hígado graso

Como médico internista, la Tomografía Computarizada (TC) es una herramienta diagnóstica que, si bien no es la primera línea para el cribado de la enfermedad del hígado graso, a menudo revela esteatosis hepática como un hallazgo incidental. Su utilidad reside en su capacidad para evaluar la anatomía abdominal de forma integral, identificar otras patologías concomitantes y proporcionar una cuantificación semicuantitativa de la grasa hepática.

Principio y Contexto Clínico

La TC utiliza rayos X para crear imágenes transversales del cuerpo. En el contexto del hígado graso, la grasa intracelular reduce la densidad del parénquima hepático. Esta reducción de densidad se mide en Unidades Hounsfield (UH). Un hígado normal tiene una densidad de aproximadamente 50-65 UH, mientras que un hígado esteatótico presenta valores de UH significativamente menores. La esteatosis hepática se diagnostica en la TC cuando la atenuación del hígado es al menos 10 UH menor que la del bazo, o cuando la atenuación hepática absoluta es inferior a 40 UH.

Aunque la ecografía es el método de imagen inicial preferido por su accesibilidad y ausencia de radiación, la TC puede ser crucial en situaciones donde:

• Existe una sospecha clínica de patología abdominal más compleja (ej., dolor abdominal agudo, sospecha de malignidad).
• La ecografía es limitada debido a la obesidad severa, gas intestinal o anatomía desfavorable.
• Se requiere una evaluación preoperatoria en pacientes con factores de riesgo metabólico.
• Se busca cuantificar de forma más precisa la esteatosis que la ecografía, aunque menos que la RM.

Hallazgos Típicos en la TC

La esteatosis hepática en la TC se manifiesta por una disminución difusa de la atenuación del parénquima hepático. Los criterios diagnósticos incluyen:

• Atenuación hepática absoluta: Valores de atenuación del parénquima hepático inferiores a 40 UH.
• Relación hígado-bazo: Una atenuación hepática al menos 10 UH menor que la del bazo. En condiciones normales, el hígado es ligeramente más denso o isodenso que el bazo. Una inversión de esta relación es altamente sugestiva de esteatosis.
• Visualización de vasos: Los vasos hepáticos y portales pueden aparecer más densos (hiperdensos) en contraste con el parénquima hepático hipodenso, lo que se conoce como el "signo de los vasos brillantes".
• Esteatosis focal: Menos común, pero puede presentarse como áreas de menor atenuación dentro de un hígado de atenuación normal, o viceversa (áreas de parénquima normal en un hígado difusamente esteatótico, conocidas como "áreas de sparing"). Estas pueden simular lesiones focales y requerir una evaluación adicional.

HALLAZGOS HEPÁTICOS:
El parénquima hepático muestra una atenuación difusamente disminuida, con valores promedio de X UH (medidos en el segmento VII), siendo aproximadamente Y UH menor que la atenuación esplénica. Se observa una marcada diferencia de densidad entre el parénquima hepático y los vasos portales/suprahepáticos, que aparecen relativamente hiperdensos. No se identifican lesiones focales hepáticas definidas. Vías biliares no dilatadas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Esteatosis hepática difusa, de grado moderado a severo, según criterios tomográficos. Se recomienda correlación con antecedentes clínicos, bioquímicos y otros estudios de imagen (ej., elastografía hepática o RM con cuantificación de grasa) para una evaluación completa de la enfermedad hepática metabólica y el grado de fibrosis.
            

4.4 Resonancia Magnética (RM) y Espectroscopia de Protones (MRS)

Desde la perspectiva de un internista senior, la Resonancia Magnética (RM) y, específicamente, la RM con cuantificación de grasa (mediante secuencias de desplazamiento químico o Dixon) y la Espectroscopia de Protones por Resonancia Magnética (MRS), representan el estándar de oro no invasivo para la detección y cuantificación precisa de la grasa hepática. Su papel es fundamental en la investigación, en la estadificación de la enfermedad hepática metabólica y en el seguimiento de la respuesta al tratamiento, especialmente cuando la precisión es primordial.

Principio y Contexto Clínico

La RM utiliza campos magnéticos y ondas de radio para generar imágenes detalladas de los órganos. La capacidad de la RM para diferenciar el agua de la grasa es clave en el diagnóstico del hígado graso. Las técnicas específicas incluyen:

• RM con secuencias de desplazamiento químico (chemical shift imaging o Dixon): Estas secuencias aprovechan la diferencia en la frecuencia de resonancia entre los protones del agua y los de la grasa. Permiten generar imágenes "en fase" y "fuera de fase". En un hígado graso, la señal disminuye en las imágenes fuera de fase debido a la cancelación de las señales de agua y grasa, lo que se traduce en una pérdida de señal que es directamente proporcional a la cantidad de grasa. Las versiones más avanzadas (ej., Dixon de 3 o 6 ecos) permiten cuantificar la fracción de densidad de protones de grasa (PDFF, Proton Density Fat Fraction) de forma volumétrica.
• Espectroscopia de Protones por Resonancia Magnética (MRS): Es una técnica aún más precisa que la RM convencional para cuantificar la grasa. Mide directamente la concentración de protones de grasa y agua en un volumen de interés (voxel) dentro del hígado. La MRS proporciona una cuantificación absoluta y reproducible de la PDFF, que se correlaciona excelentemente con la cuantificación histológica de la grasa.

La RM/MRS se reserva para situaciones clínicas donde se requiere la mayor precisión posible, tales como:

• Confirmación diagnóstica: Cuando hay dudas con la ecografía o TC, o para esteatosis leve.
• Cuantificación precisa: En estudios de investigación, ensayos clínicos o para evaluar la respuesta a intervenciones terapéuticas.
• Diferenciación de lesiones: Para distinguir esteatosis focal de lesiones hepáticas verdaderas.
• Evaluación de donantes de hígado: Para cuantificar la grasa en el hígado de posibles donantes.
• Pacientes con limitaciones de biopsia: Cuando la biopsia hepática está contraindicada o el paciente la rechaza.

Hallazgos Típicos y Cuantificación

En la RM, los hallazgos de esteatosis se basan en la pérdida de señal en las secuencias con supresión de grasa o en las imágenes fuera de fase. La cuantificación de la PDFF es el método más robusto:

• PDFF < 5%: Hígado normal o esteatosis mínima no significativa.
• PDFF 5-10%: Esteatosis leve.
• PDFF 10-25%: Esteatosis moderada.
• PDFF > 25%: Esteatosis severa.

Es importante destacar que la PDFF se correlaciona linealmente con el contenido de grasa medido por histopatología, lo que le confiere una gran validez clínica y de investigación.

Limitaciones de la RM/MRS

A pesar de su superioridad diagnóstica, la RM/MRS presenta algunas limitaciones:

• Costo y disponibilidad: Es el método de imagen más costoso y menos disponible, lo que limita su uso como herramienta de cribado general.
• Contraindicaciones: Presencia de ciertos implantes metálicos (ej., marcapasos no compatibles con RM), claustrofobia severa o incapacidad para permanecer inmóvil.
• Experiencia del operador: Aunque la cuantificación de PDFF es más objetiva, la calidad de la adquisición y la interpretación aún requieren personal capacitado.
• No diferencia entre esteatosis simple y esteatohepatitis: Aunque la RM puede detectar la grasa, no puede distinguir directamente la inflamación y el daño hepatocelular que definen la esteatohepatitis. Para ello, la elastografía por RM es útil para evaluar la fibrosis.

TÉCNICA:
Resonancia Magnética de abdomen superior con secuencias de desplazamiento químico (Dixon de 3 ecos) para cuantificación de la fracción de densidad de protones de grasa (PDFF) y elastografía por RM (MRE).

HALLAZGOS:
El parénquima hepático muestra una señal homogénea. La cuantificación de la fracción de densidad de protones de grasa (PDFF) en el lóbulo hepático derecho (segmento VII) es del X% (valor normal <5%). No se identifican lesiones focales hepáticas. La elastografía por RM revela una rigidez hepática de Y kPa (valor normal <2.5 kPa), sugiriendo ausencia de fibrosis significativa. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Esteatosis hepática de grado [leve/moderado/severo] (PDFF del X%). Ausencia de fibrosis significativa por MRE. Se recomienda correlación clínica y bioquímica para la evaluación etiológica y el manejo de la enfermedad hepática metabólica.
            

4.5 Elastografía hepática transitoria (FibroScan) y otras técnicas de elastografía

La elastografía hepática es una técnica no invasiva que mide la rigidez del parénquima hepático, la cual se correlaciona directamente con el grado de fibrosis. Su desarrollo ha revolucionado el abordaje diagnóstico y pronóstico de las hepatopatías crónicas, incluyendo la enfermedad del hígado graso metabólica (MAFLD, por sus siglas en inglés, anteriormente NAFLD). Dentro de estas técnicas, la elastografía hepática transitoria (EHT), comúnmente conocida como FibroScan, es la más difundida y estudiada.

Principio de la Elastografía Hepática Transitoria (EHT - FibroScan):

El FibroScan utiliza una sonda de ultrasonido que emite una onda de baja frecuencia y amplitud (onda de cizallamiento) hacia el hígado. La velocidad a la que esta onda se propaga a través del tejido hepático es medida. Cuanto más rígido es el tejido (es decir, mayor fibrosis), más rápido viaja la onda de cizallamiento. La velocidad se convierte en un valor de rigidez expresado en kilopascales (kPa). Este método permite evaluar un volumen de tejido hepático considerablemente mayor que una biopsia (aproximadamente 100 veces más), lo que reduce el riesgo de error de muestreo.

Utilidad Clínica del FibroScan en MAFLD/NAFLD:

• Detección y estadificación de la fibrosis: Es la principal indicación. Permite clasificar la fibrosis hepática en estadios (F0-F4) con buena correlación con la biopsia hepática, especialmente para la exclusión de fibrosis avanzada (F3-F4) y cirrosis (F4).
• Monitorización de la progresión de la enfermedad: Permite evaluar la respuesta a intervenciones en el estilo de vida o tratamientos farmacológicos, observando cambios en la rigidez hepática a lo largo del tiempo.
• Estratificación del riesgo: Pacientes con valores de rigidez elevados tienen un mayor riesgo de eventos hepáticos adversos y mortalidad.
• Reducción de la necesidad de biopsias hepáticas: En muchos casos, la EHT puede evitar la necesidad de una biopsia hepática, especialmente en pacientes con baja probabilidad de fibrosis avanzada.
• Evaluación de la esteatosis (CAP - Controlled Attenuation Parameter): Algunos dispositivos de FibroScan también incorporan el parámetro de atenuación controlada (CAP), que mide la atenuación de la señal de ultrasonido en el hígado y se correlaciona con el grado de esteatosis hepática. Esto permite una evaluación dual de grasa y fibrosis en un solo examen.

Interpretación de Resultados (Valores de corte para MAFLD/NAFLD):

Los valores de corte para la rigidez hepática varían ligeramente según la etiología de la hepatopatía y las poblaciones estudiadas. Sin embargo, para MAFLD/NAFLD, las guías sugieren rangos aproximados:

Nota: Estos valores son orientativos y deben interpretarse en el contexto clínico del paciente, junto con otros marcadores bioquímicos y de imagen.

Ventajas del FibroScan:

• No invasivo y seguro: Evita los riesgos asociados a la biopsia hepática.
• Rápido y reproducible: El examen dura solo unos minutos y los resultados son inmediatos.
• Amplia disponibilidad: Más accesible que la elastografía por resonancia magnética (MRE).
• Evaluación de un gran volumen de tejido: Reduce el error de muestreo.
• Capacidad para evaluar esteatosis (CAP): Algunos modelos ofrecen una evaluación combinada de grasa y fibrosis.

Limitaciones y Desafíos (Matriz de Riesgos):

Otras Técnicas de Elastografía:

Aunque el FibroScan es el más conocido, existen otras modalidades de elastografía:

• Elastografía por Ondas de Cizallamiento (SWE - Shear Wave Elastography): Integrada en ecógrafos convencionales. Permite la visualización en tiempo real del tejido y la selección de la región de interés (ROI), lo que puede ser ventajoso en pacientes con ascitis o en la evaluación de lesiones focales. Requiere mayor experiencia del operador.
• Elastografía por Resonancia Magnética (MRE - Magnetic Resonance Elastography): Considerada el estándar de oro para la evaluación no invasiva de la fibrosis hepática, especialmente en pacientes obesos o con ascitis, donde el FibroScan puede fallar. Ya discutida en la sección previa, ofrece la mayor precisión pero es más costosa y menos disponible.

TÉCNICA:
Elastografía hepática transitoria (FibroScan) utilizando sonda M/XL (según corresponda). Se realizaron X mediciones válidas con un éxito de adquisición del Y% y una desviación estándar intercuartílica (IQR) del Z%.

HALLAZGOS:
La rigidez hepática promedio obtenida es de [Valor] kPa.
Este resultado es compatible con un estadio de fibrosis [F0-F1/F2/F3/F4] según los puntos de corte establecidos para MAFLD/NAFLD.
El parámetro de atenuación controlada (CAP) es de [Valor] dB/m, sugiriendo una esteatosis hepática de grado [S0/S1/S2/S3].

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Fibrosis hepática de grado [leve/moderada/avanzada/cirrosis].
Esteatosis hepática de grado [ausente/leve/moderada/severa].
Se recomienda correlación con el cuadro clínico, bioquímico y otros estudios de imagen para una evaluación integral y el plan de manejo de la enfermedad hepática metabólica.
            

5. Métodos Diagnósticos Histológicos

A pesar de los avances significativos en las técnicas de diagnóstico no invasivo para la enfermedad hepática, los métodos histológicos, principalmente la biopsia hepática, siguen siendo el "estándar de oro" para el diagnóstico definitivo, la estadificación y la evaluación pronóstica de muchas hepatopatías crónicas, incluida la enfermedad del hígado graso metabólica (MAFLD). Proporcionan una visión directa de la arquitectura hepática y de las lesiones celulares, lo que permite una evaluación más completa que cualquier otra técnica.

5.1 Biopsia hepática

La biopsia hepática es un procedimiento invasivo que consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido hepático para su posterior análisis microscópico por un patólogo. Su papel en el diagnóstico de la MAFLD/NASH es crucial cuando los métodos no invasivos no son concluyentes o cuando se necesita información más detallada para el manejo clínico.

Propósito y Justificación de la Biopsia Hepática en MAFLD/NASH:

• Diagnóstico definitivo de NASH: Es el único método que puede diferenciar con certeza la esteatosis simple de la esteatohepatitis (NASH), ya que esta última se define por la presencia de esteatosis, inflamación lobulillar y balonamiento hepatocelular.
• Estadificación precisa de la fibrosis: Permite determinar el grado de fibrosis (F0-F4) con alta precisión, lo cual es fundamental para el pronóstico y la toma de decisiones terapéuticas.
• Evaluación de la actividad histológica: Cuantifica la inflamación, el balonamiento y la esteatosis, componentes clave del score de actividad de NASH (NAS-NASH Activity Score).
• Exclusión de otras hepatopatías: Permite descartar otras causas de enfermedad hepática crónica que pueden coexistir o simular la MAFLD (ej., hepatitis autoinmune, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis crónica por virus B o C).
• Evaluación de la respuesta al tratamiento: En ensayos clínicos y, ocasionalmente, en la práctica clínica, se utiliza para evaluar la respuesta histológica a nuevas terapias.
• Pronóstico: La presencia y el grado de fibrosis son los principales determinantes pronósticos en la MAFLD/NASH.

Indicaciones Clínicas para la Biopsia Hepática en MAFLD/NASH (Razonamiento Clínico):

Como médico internista senior, mi decisión de indicar una biopsia hepática se basa en un análisis cuidadoso de los beneficios frente a los riesgos, considerando las siguientes situaciones:

1. Discordancia entre métodos no invasivos: Cuando los resultados de los biomarcadores séricos y las técnicas de elastografía (ej., FibroScan) no son consistentes o no permiten una clasificación clara del riesgo de fibrosis avanzada.
2. Sospecha de fibrosis avanzada o cirrosis: En pacientes con alta probabilidad de fibrosis F3-F4 según métodos no invasivos, la biopsia puede confirmar el diagnóstico y guiar decisiones terapéuticas más agresivas o el cribado de complicaciones de la cirrosis.
3. Duda diagnóstica: Si existen características clínicas o bioquímicas atípicas que sugieren una etiología hepática diferente o coexistente (ej., elevación desproporcionada de aminotransferasas, autoanticuerpos positivos, antecedentes de exposición a tóxicos hepáticos, sospecha de enfermedad de Wilson o hemocromatosis).
4. Necesidad de información pronóstica precisa: En pacientes seleccionados donde la información histológica es crucial para la estratificación del riesgo y la toma de decisiones sobre el manejo a largo plazo.
5. Consideración de terapias específicas para NASH: Aunque actualmente no hay tratamientos farmacológicos aprobados específicamente para NASH en todas las regiones, en el contexto de ensayos clínicos o cuando se evalúan terapias prometedoras, la biopsia es a menudo un requisito.
6. Antes de cirugía bariátrica (controversial): Algunos centros aún la realizan para identificar NASH avanzada o cirrosis preexistente que podría influir en el manejo perioperatorio, aunque esta indicación está disminuyendo con la mejora de las técnicas no invasivas.

Procedimiento de la Biopsia Hepática:

La biopsia hepática más común es la percutánea, realizada bajo guía ecográfica para mayor seguridad. El procedimiento implica:

1. Preparación del paciente: Ayuno, consentimiento informado, evaluación de la coagulación.
2. Anestesia local: En el sitio de punción (generalmente en el lóbulo hepático derecho, entre la 8ª y 9ª costilla).
3. Guía por imagen: La ecografía permite visualizar el hígado, evitar vasos sanguíneos y la vesícula biliar.
4. Punción: Se introduce una aguja fina a través de la piel y los tejidos hasta el hígado, obteniendo una muestra cilíndrica de tejido.
5. Manejo post-procedimiento: Reposo en cama durante varias horas, monitorización de signos vitales y dolor.

Otras modalidades incluyen la biopsia transyugular (para pacientes con coagulopatía o ascitis) y la biopsia laparoscópica (cuando se requiere una visualización directa o se realizan otros procedimientos abdominales).

Interpretación Histológica (Rol del Patólogo):

La muestra de tejido es procesada y examinada por un patólogo experto en hepatopatología. Se evalúan los siguientes parámetros:

• Esteatosis: Grado de acumulación de grasa (microvesicular o macrovesicular), cuantificada como porcentaje de hepatocitos afectados (ej., <5% S0, 5-33% S1, 34-66% S2, >66% S3).
• Inflamación lobulillar: Presencia y grado de infiltrado inflamatorio en el parénquima hepático.
• Balonamiento hepatocelular: Aumento del tamaño de los hepatocitos con citoplasma claro y vacuolado, un marcador clave de daño hepatocelular.
• Fibrosis: Estadificación según sistemas como METAVIR o NASH CRN (F0: ausencia, F1: fibrosis perisinusoidal o portal, F2: fibrosis perisinusoidal y portal con puentes incipientes, F3: fibrosis en puentes, F4: cirrosis).
• Cuerpos de Mallory-Denk, glucógeno nuclear, siderosis: Otros hallazgos que pueden estar presentes.

La combinación de esteatosis, inflamación y balonamiento define la NASH. El sistema de puntuación de actividad de NASH (NAS) suma las puntuaciones de esteatosis (0-3), inflamación lobulillar (0-3) y balonamiento (0-2) para obtener una puntuación total (0-8), donde un NAS ≥ 4 sugiere NASH.

Ventajas de la Biopsia Hepática:

• Estándar de oro: Proporciona el diagnóstico más preciso de NASH y la estadificación de la fibrosis.
• Información completa: Permite evaluar todos los componentes histológicos de la enfermedad.
• Exclusión de otras patologías: Esencial para descartar diagnósticos diferenciales.
• Guía terapéutica: La información histológica puede orientar decisiones de tratamiento, especialmente en ensayos clínicos.

Limitaciones y Riesgos de la Biopsia Hepática (Matriz de Riesgos):

A pesar de su valor diagnóstico, la biopsia hepática no está exenta de riesgos y limitaciones:

Contraindicaciones de la Biopsia Hepática:

• Absolutas:
  • Coagulopatía severa no corregible (INR > 1.5, plaquetas < 50,000/µL).
  • Ascitis severa no controlada.
  • Obstrucción biliar extrahepática no resuelta.
  • Infección activa en el sitio de punción.
  • Falta de cooperación del paciente.
• Relativas:
  • Obesidad mórbida (dificultad técnica).
  • Amiloidosis hepática (mayor riesgo de sangrado).
  • Quistes hidatídicos hepáticos.
  • Hemangiomas grandes o lesiones vasculares.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA

Yo, [Nombre del Paciente], con DNI/Pasaporte [Número], he sido informado/a por el Dr./Dra. [Nombre del Médico], acerca de la necesidad y el procedimiento de la biopsia hepática percutánea.

1. Naturaleza del Procedimiento:
Se me ha explicado que la biopsia hepática es un procedimiento médico que implica la extracción de una pequeña muestra de tejido de mi hígado mediante una aguja especial, bajo anestesia local y guía ecográfica. El propósito es obtener un diagnóstico preciso de mi enfermedad hepática, evaluar el grado de daño (esteatosis, inflamación, fibrosis) y descartar otras posibles causas.

2. Alternativas al Procedimiento:
Se me han explicado las alternativas no invasivas (ej., análisis de sangre, ecografía, elastografía hepática, resonancia magnética), así como sus limitaciones y por qué en mi caso particular se considera necesaria la biopsia para obtener información diagnóstica crucial.

3. Riesgos y Complicaciones Potenciales:
He sido informado/a de los posibles riesgos y complicaciones asociados a la biopsia hepática, que incluyen, pero no se limitan a:
    - Dolor en el sitio de punción o dolor referido al hombro derecho (frecuente, generalmente leve y transitorio).
    - Sangrado (hematoma, hemoperitoneo), que en casos raros puede requerir transfusión sanguínea o cirugía.
    - Perforación de órganos adyacentes (pulmón, vesícula biliar, colon, riñón), muy poco frecuente.
    - Infección (absceso hepático o peritonitis), extremadamente rara.
    - Fístula biliar, muy rara.
    - Reacción alérgica a la anestesia local.
    - En casos extremadamente raros, complicaciones graves que pueden llevar a la muerte.
También se me ha explicado la posibilidad de error de muestreo (la muestra puede no ser completamente representativa del hígado) y la variabilidad en la interpretación patológica.

4. Beneficios Esperados:
Los beneficios esperados de este procedimiento incluyen un diagnóstico más preciso de mi condición hepática, una mejor estadificación de la enfermedad, la exclusión de otras patologías y la orientación de un plan de tratamiento más adecuado.

5. Cuidados Post-Procedimiento:
Se me ha indicado que deberé permanecer en reposo en cama durante varias horas después del procedimiento y que se me monitorizarán los signos vitales y el dolor. Se me ha informado sobre los síntomas de alarma que debo vigilar (dolor intenso, sangrado, dificultad para respirar, fiebre) y cuándo debo buscar atención médica de urgencia.

He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis dudas han sido resueltas satisfactoriamente. Entiendo la información proporcionada y doy mi consentimiento voluntario para la realización de la biopsia hepática percutánea.

Fecha: [Fecha]
Firma del Paciente: _________________________
Firma del Médico: _________________________